Declaração Pessoal de Saúde
Seguro de Vida em Grupo - IZA Seguradora S.A.
Dados da Seguradora
IZA Seguradora S.A.
Autorizada pela Susep a atuar como seguradora independente, sob registro nº 15414.619412/2020-85 (Produto Acidente Pessoal), 15414.644857/2024-27 (Produto Seguro Viagem), 15414.616755/2025-01 (Produto Vida em Grupo Taxa Média) e 15414.617802/2025-25 (Acidente Pessoal Coletivo)
O conteúdo desta Declaração servirá de base para o cumprimento do artigo 11 da Lei nº 9656/98 e das Resoluções ANS/RN nº 20/2002 e ANS/RN nº 162/2007 e tem como objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, que são aquelas das quais tenho conhecimento no momento da contratação ou adesão ao plano em relação a mim ou a qualquer de meus dependentes.
Sua profissão é sua principal fonte de renda?
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Responda abaixo se sofreu ou se é portador de lesões ou doenças:
1 - Esteve ou está afastado de suas atividades profissionais? Por qual motivo?
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1 - Esteve ou está afastado de suas atividades profissionais? Por qual motivo?
2 - Está em gozo de benefício previdenciário de invalidez ou aposentado? Por qual motivo?
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2 - Está em gozo de benefício previdenciário de invalidez ou aposentado? Por qual motivo?
3 - Tem alguma deficiência de órgão, membros ou sentidos (por exemplo: visão, audição) ou defeitos físicos em membros ou órgãos? Especifique o grau de deficiência.
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3 - Tem alguma deficiência de órgão, membros ou sentidos (por exemplo: visão, audição) ou defeitos físicos em membros ou órgãos? Especifique o grau de deficiência.
4 - Sofre ou sofreu de alguma doença ou distúrbios abaixo relacionados? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas, tratamentos realizados e laudo médico, se necessário.
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4 - Sofre ou sofreu de alguma doença ou distúrbios abaixo relacionados? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas, tratamentos realizados e laudo médico, se necessário.
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5 - Já fez exame de sorologia para HIV?
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5 - Já fez exame de sorologia para HIV?
6 - É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infectocontagiosas?
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6 - É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infectocontagiosas?
7 - É ou foi portador de alguma doença ou lesão produzida pelo trabalho (doença profissional)?
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7 - É ou foi portador de alguma doença ou lesão produzida pelo trabalho (doença profissional)?
8 - Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira?
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8 - Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira?
9 - Síndromes diagnosticadas ou condições congênitas (Ex.: Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Patau, etc.)?
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9 - Síndromes diagnosticadas ou condições congênitas (Ex.: Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Patau, etc.)?
11 - Consome bebida alcóolica?
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11 - Consome bebida alcóolica?
Caso não apresente documentação médica ou apresente documentos com informações inconsistentes ou duvidosas, a IZA Seguradora reserva-se o direito de solicitar esclarecimentos adicionais, exames complementares ou realizar avaliação médica especializada, a fim de assegurar a correta análise do risco.
A OMISSÃO de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual eu saiba ser portador no momento do
preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, PODERÁ ACARRETAR A SUSPENSÃO OU O CANCELAMENTO DO CONTRATO e, ocorrendo esta hipótese, serei responsável pelo pagamento das despesas realizadas com
procedimentos que seriam objetos de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
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