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Declaração Pessoal de Saúde Seguro de Vida em Grupo - IZA Seguradora S.A.

Dados da Seguradora IZA Seguradora S.A.
CNPJ: 40.004.544/0001-46
Cód. Susep: 0457-0
Autorizada pela Susep a atuar como seguradora independente, sob registro nº 15414.619412/2020-85 (Produto Acidente Pessoal), 15414.644857/2024-27 (Produto Seguro Viagem), 15414.616755/2025-01 (Produto Vida em Grupo Taxa Média) e 15414.617802/2025-25 (Acidente Pessoal Coletivo)
O conteúdo desta Declaração servirá de base para o cumprimento do artigo 11 da Lei nº 9656/98 e das Resoluções ANS/RN nº 20/2002 e ANS/RN nº 162/2007 e tem como objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, que são aquelas das quais tenho conhecimento no momento da contratação ou adesão ao plano em relação a mim ou a qualquer de meus dependentes.

Razão Social Estipulante (Não alterar)

Dados do Segurado

Nome

CPF

Data de Nascimento

Nacionalidade

Sexo

Estado Civil

Peso

Altura

Profissão

Sua profissão é sua principal fonte de renda?

Discriminação

Responda abaixo se sofreu ou se é portador de lesões ou doenças:

1 - Esteve ou está afastado de suas atividades profissionais? Por qual motivo?

A
B

2 - Está em gozo de benefício previdenciário de invalidez ou aposentado? Por qual motivo?

A
B

3 - Tem alguma deficiência de órgão, membros ou sentidos (por exemplo: visão, audição) ou defeitos físicos em membros ou órgãos? Especifique o grau de deficiência.

A
B

4 - Sofre ou sofreu de alguma doença ou distúrbios abaixo relacionados? Em caso positivo, informar todos os detalhes incluindo datas, tratamentos realizados e laudo médico, se necessário.

5 - Já fez exame de sorologia para HIV?

A
B

6 - É ou foi portador de doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infectocontagiosas?

A
B

7 - É ou foi portador de alguma doença ou lesão produzida pelo trabalho (doença profissional)?

A
B

8 - Fez ou faz uso de algum medicamento de forma rotineira?

A
B

9 - Síndromes diagnosticadas ou condições congênitas (Ex.: Síndrome de Treacher Collins, Síndrome de Patau, etc.)?

A
B

10 - É tabagista?

A
B

11 - Consome bebida alcóolica?

A
B
C
D
Caso não apresente documentação médica ou apresente documentos com informações inconsistentes ou duvidosas, a IZA Seguradora reserva-se o direito de solicitar esclarecimentos adicionais, exames complementares ou realizar avaliação médica especializada, a fim de assegurar a correta análise do risco.
A OMISSÃO de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual eu saiba ser portador no momento do
preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, PODERÁ ACARRETAR A SUSPENSÃO OU O CANCELAMENTO DO CONTRATO e, ocorrendo esta hipótese, serei responsável pelo pagamento das despesas realizadas com
procedimentos que seriam objetos de Cobertura Parcial Temporária (CPT).
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Local

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